Η λειτουργική προσέγγιση στη φυσικοθεραπεία


Για να υλοποιηθεί μία κινητική δραστηριότητα, αρχικά συνειδητοποιείται η ανάγκη που πρέπει να καλυφθεί και ο στόχος που χρειάζεται να επιτευχθεί. Στη συνέχεια συλλέγονται ιδιοδεκτικά ερεθίσματα (από μύες, τένοντες και αρθρώσεις) που συνδυάζονται με πληροφορίες από το εξωτερικό περιβάλλον (μέσω της όρασης και της ακοής) και αξιολογούνται σύμφωνα με τις δυνατότητες του ατόμου, προκειμένου να οργανωθεί ο πλέον αποδοτικός τρόπος μετακίνησης (Motor Planning).

Η οργάνωση και ο σχεδιασμός της κίνησης αναπτύσσονται σαν μια «διαδικασία επίλυσης προβλήματος», προκειμένου να αντιμετωπιστεί το ζήτημα της βαρύτητας. Ο έλεγχος της κίνησης (Motor Control) θα ξεκινήσει από τα κεντρικότερα τμήματα (ακούσια) ώστε να αναπτυχθεί το υπόβαθρο της εκούσιας κίνησης στην περιφέρεια.

Οι κεντρικότεροι μύες ελέγχονται ακούσια. Ιδιοδεκτικά ερεθίσματα διευκολύνουν την δραστηριότητα αυτών των τμημάτων. Οι απομακρυσμένοι μύες ελέγχονται εθελούσια. Τα οπτικά ή / και τα ακουστικά ερεθίσματα διευκολύνουν την δραστηριότητα αυτών των τμημάτων.
Χρησιμοποιώντας τον όρο «Λειτουργική Φυσικοθεραπεία» αναφερόμαστε στην παροχή ερεθισμάτων στους ιδιοδεκτικούς μηχανισμούς και στα αισθητήρια όργανα με τρόπο που ενισχύει τον κινητικό έλεγχο στην πάσχουσα περιοχή και ολοκληρώνει την νευρομυϊκή δραστηριότητα προς την εκπλήρωση συγκεκριμένου στόχου.

Ο θεραπευτής, χρησιμοποιώντας τα χέρια του ("Hands On), εφαρμόζει κατάλληλη αντίσταση ή υποστήριξη στην δραστηριότητα του ατόμου, προκειμένου να διευκολύνει την εθελούσια προσπάθεια και να αποκτηθεί μία θετική κινητική εμπειρία. Στη συνέχεια η θετική εμπειρία επαναλαμβάνεται για να απομνημονευθεί και συνδυάζεται με άλλες δραστηριότητες για να ενταχθεί στην καθημερινότητα του ατόμου.
Η επανεκπαίδευση με λειτουργική προσέγγιση, έχει στόχο να δραστηριοποιήσει όλους εκείνους τους παράγοντες που συμμετέχουν στην δημιουργία κίνησης.

Είναι μια διαδικασία εκμάθησης του ατόμου σχετικά με το πώς θα αξιοποιεί καλύτερα τις δυνάμεις που διαθέτει, προκειμένου να στέκεται καλύτερα, να κινείται ευκολότερα και να βελτιώνεται διαρκώς.
Σκοπός της κινητικής δραστηριότητας του ατόμου είναι η ανάπτυξη των δεξιοτήτων που απαιτούνται για την αυτοεξυπηρέτησή του και την ανεξάρτητη συμμετοχή του στην κοινωνική ζωή.


Κίνηση και λειτουργικότητα

«Λειτουργική Κίνηση» είναι αυτή που εξυπηρετεί τις καθημερινές ανάγκες του ατόμου, όπως η μετακίνησή του στο κρεβάτι, το γύρισμα από την ύπτια στην πλάγια θέση, το πέρασμα στην καθιστή θέση, στην όρθια στάση, οι δραστηριότητες αυτοεξυπηρέτησης, κλπ. Για την υλοποίηση μιας λειτουργικής δραστηριότητας θα πρέπει το άτομο να επιτελέσει μια σειρά από διαφορετικές εργασίες την ίδια στιγμή. Να έχει, δηλαδή, ταυτόχρονα τον έλεγχο σε πολλά σημεία τού σώματός του.
Καθώς ο εγκέφαλός μας δεν γνωρίζει τις μεμονωμένες κινήσεις που πρέπει να εκτελεσθούν, δίνει γενικότερες εντολές για τη δημιουργία κινήσεων προκειμένου να καλυφθούν συγκεκριμένες ανάγκες. Η κάθε κίνηση ολοκληρώνεται επάνω σε επαναλαμβανόμενα «Φυσιολογικά Πρότυπα Κίνησης», τα οποία συνηθίζει να υιοθετεί ο οργανισμός προκειμένου να εξυπηρετείται εύκολα στην καθημερινότητά του.

Μια λειτουργική κίνηση σπάνια εντοπίζεται σε μία μόνο άρθρωση. Συμβάλλει ολόκληρο το μέλος και προϋποθέτει την σταθεροποίηση του κορμού. Βασικό συστατικό για την εξέλιξη της κίνησης είναι η δραστηριότητα της στροφής που θα ενοποιήσει την λειτουργία των μυών και θα μεγιστοποιήσει το αποτέλεσμα.
Άλλες βασικές αρχές τής κίνησης είναι η μυϊκή συνεργία, ο μυϊκός συντονισμός, ο συγχρονισμός, η αρχική θέση των μελών, η ιδιοδεκτικότητα, η συνεργασία των έξω-υποδοχέων, οι συνήθειες και τα ενδιαφέροντα του ατόμου, κλπ.


Θεραπεία και λειτουργικότητα

Τις τελευταίες δεκαετίες, έχει συμβεί μια σταθερή εξέλιξη στις συντηρητικές θεραπείες των προβλημάτων κίνησης. Το πέρασμα στην αξιολόγηση και θεραπεία με μια Λειτουργική ή Νευρομυϊκή προσέγγιση ενδυναμώνει και συμπληρώνει τη συμπτωματική και δομική προσέγγιση.
Η Λειτουργική ή Νευρομυϊκή προσέγγιση προχωρά πέρα από την κλασσική διάγνωση, εξακριβώνοντας τα συνήθη πρότυπα στάσης και κίνησης, την δυναμική ισχύ, την ελαστικότητα και τον συντονισμό, την ειδική μυϊκή δραστηριοποίηση και τον κινητικό έλεγχο της πάσχουσας περιοχής, ενώ λαμβάνει υπ' όψιν συντελεστές από το άμεσο περιβάλλον του ατόμου.
(Vicky L. Saliba, Gregory S. Johnson, and Cheryl Wardlaw)


Η Θεραπεία ξεκινά από την αξιολόγηση

Περιγράφονται τα πρότυπα κίνησης και οι συνήθειες του ατόμου, εντοπίζονται τα δυνατά και αδύνατα σημεία του, καθώς και τα ειδικά προβλήματα που εμποδίζουν την αυτονομία του. Η θεραπευτική διαδικασία προσεγγίζει το άτομο ως σύνολο, συμπεριλαμβάνοντας τις υποκειμενικές του ανάγκες και φιλοδοξίες, καθώς και τις απαιτήσεις του περιβάλλοντος στις οποίες καλείται να ανταπεξέλθει.

Η αδρή αξιολόγηση, αφορά στη συνολική λειτουργικότητα του ατόμου, την οποία ο θεραπευτής καλείται να εξελίξει. Η λεπτομερής αξιολόγηση, περιλαμβάνει συγκεκριμένες μετρήσεις σχετικά με το δομικό έλλειμμα, το οποίο ο θεραπευτής καλείται να αντιμετωπίσει.

Η διαδικασία της αξιολόγησης μελετά την κινητική συμπεριφορά σε συγκεκριμένες θέσεις και δραστηριότητες, όπως:
• Ύπτια θέση και το πέρασμα στην πλάγια θέση.
• Το πέρασμα από την πλάγια θέση στην καθιστή, στην άκρη του κρεβατιού και η διατήρησή της.
• Η δυνατότητα του ατόμου να μετακινηθεί από το κρεβάτι σε κάποιο κάθισμα.
• Η υιοθέτηση και διατήρηση της όρθιας στάσης

Αλλά και:
• Το πέρασμα από την πρηνή θέση στην τετραποδική.
• Το πέρασμα από την τετραποδική στη γονυπετή.
• Το πέρασμα από τη γονυπετή στην όρθια στάση.

Κατόπιν σχεδιάζεται η θεραπευτική προσέγγιση με στόχο την ανάπτυξη της ικανότητας για εθελούσια κίνηση. Θεσπίζονται οι μακροπρόθεσμοι και βραχυπρόθεσμοι στόχοι, οι οποίοι κατανέμονται στην κάθε θεραπεία. Κριτήριο για την επιτυχία της κάθε συνεδρίας είναι η "αρχική και τελική δοκιμασία" ("Pre-and-Post Test "), η οποία αφορά στην επιλογή μιας δραστηριότητας που πρέπει να βελτιωθεί κατά την διάρκεια της συνεδρίας.
Σύμφωνα με τον J. Basmajian: «Στην φυσικοθεραπεία εκπαιδεύουμε ένα συγκεκριμένο έργο ("Task") και κατόπιν μαθαίνουμε το άτομο να το χρησιμοποιεί λειτουργικά».

Παράδειγμα
• Η εκπαίδευση της σταθερότητας του κορμού κατά την βάδιση, προαπαιτεί στήριξη πάνω στη λεκάνη.
• Η ενδυνάμωση και ο συντονισμός της λεκάνης μπορεί να γίνει από ένα χαμηλότερο και πιο ασφαλές επίπεδο, όπως η ύπτια, η πλάγια και η καθιστή θέση, με την εφαρμογή κατάλληλων τεχνικών.
• Αφού επιτευχθεί η σταθερότητα της λεκάνης, η δραστηριότητα θα ενσωματωθεί στην βάδιση.

Επί μέρους στόχοι για την ανάπτυξη της λειτουργικότητας είναι η βελτίωση της ισορροπίας καθώς και η αξιοποίηση και ο έλεγχος των προστατευτικών αντιδράσεων.

Η φυσικοθεραπεία αξιοποιεί την προσαρμοστικότητα του νευρικού και του μυϊκού συστήματος, την ικανότητα, δηλαδή, του οργανισμού να βελτιώνεται, ώστε να μπορεί να ανταποκριθεί στις ανάγκες και τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος.


Περισσότερα για τη λειτουργική φυσικοθεραπεία

Οι πιο πρόσφατες μελέτες σχετικά με την κινητική δραστηριότητα του ανθρώπου, περιγράφουν την διαδικασία της στάσης και της κίνησης ως ενιαία για ολόκληρο το σώμα.

Κάτω από το πρίσμα της «Νευρομυϊκής» ή «Λειτουργικής» προσέγγισης, η φυσικοθεραπεία στοχεύει στην αξιοποίηση ολόκληρου τού νευρομυϊκού μηχανισμού και των παραγόντων που συντελούν στην δημιουργία κίνησης.

Η αρμονική, λειτουργική κίνηση, είναι αποτέλεσμα της συντονισμένης δραστηριότητας διαφορετικών τμημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος που συμμετέχουν στην οργάνωση και υλοποίηση της κίνησης, όπως, για παράδειγμα, της δραστηριότητας του τμήματος που ελέγχει τις λεπτές κινήσεις (πυραμιδικό) και του τμήματος που αφορά στη στάση και την ισορροπία (εξωπυραμιδικό).
Η κίνηση ξεκινά από την ύπαρξη ενός στόχου (φλοιός) που πρέπει να καλυφθεί, την αίσθηση τής θέσης των μελών στο χώρο, πληροφορία που παρέχεται από το σύστημα τής ιδιοδεκτικότητας, και την αξιολόγηση των συνθηκών του περιβάλλοντος. Η απομνημονευμένη κινητική εμπειρία του παρελθόντος θα συμβάλει στον σχεδιασμό της δραστηριότητας (Motor Planning) προκειμένου να αναπτυχθεί ο απαραίτητος κινητικός έλεγχος (Motor Control) για την ανάπτυξη της κατάλληλης δεξιότητας και την επίτευξη του στόχου.
Οι τεχνικές που εφαρμόζονται, προσεγγίζουν την κινητική διαδικασία ως ενιαία και έχουν σκοπό τη βελτίωση τού τοπικού προβλήματος και τη συνολική δραστηριοποίηση των «Λειτουργικών Συστημάτων». Η περιγραφή «Λειτουργικό Σύστημα», αφορά σε ομάδες οργάνων που η δράση τους συνδέεται προκειμένου να επιτευχθεί ένας συγκεκριμένος σκοπός (Λειτουργία).

Στην δημιουργία κίνησης συμμετέχει ένα σύνολο από λειτουργικά συστήματα, όπως: η πυραμιδική οδός, το εξωπυραμιδικό κινητικό σύστημα, οι τελικές κινητικές πλάκες, οι μυϊκοί και τενόντιοι υποδοχείς, η μυϊκή άτρακτος, η τελική κοινή κινητική οδός, τα αισθητήρια όργανα τού δέρματος, οι οδοί τής επικριτικής αισθητικότητας και οι οδοί τής πρωτοπαθούς αισθητικότητας, έτσι όπως συντονίζονται από τη δράση τού φλοιού.
Η συντονισμένη δραστηριοποίηση (ή αναχαίτιση) της δράσης των λειτουργικών συστημάτων, μπορεί να γίνει μόνο μέσα από την χρήση μιας ολοκληρωμένης θεραπευτικής μεθόδου, που επεμβαίνει τόσο στην κινητικότητα, όσο και στην ιδιοδεκτικότητα, μιας και αυτή είναι βασικό συστατικό της κίνησης.
Βασικός σκοπός της θεραπευτικής διαδικασίας, είναι η υποστήριξη του ατόμου στην προσπάθειά του για ομαλή και συντονισμένη δραστηριοποίηση των διαφορετικών λειτουργικών συστημάτων, ώστε να επιτευχθεί μία ομαλή, αρμονική και χρήσιμη (λειτουργική) κίνηση.

Ως επί μέρους στόχοι περιγράφονται:
• Η αντιμετώπιση των «Δομικών» προβλημάτων που πιθανώς εμποδίζουν την ανάπτυξη της φυσιολογικής κινητικότητας, όπως μυϊκές δυσκαμψίες, συρρικνώσεις, κ.λπ.
• Η πρόληψη και η αναχαίτιση των μη φυσιολογικών προτύπων κίνησης
• Η ενίσχυση ή η αναχαίτιση της νευρομυϊκής δραστηριότητας και ο έλεγχος του μυϊκού τόνου
• Η ενίσχυση της δραστηριότητας του Κορμού, σαν θεμελίωση της δραστηριότητας των άκρων
• Η ανάπτυξη κίνησης με στροφή, σαν βασικός παράγοντας των Φυσιολογικών Προτύπων Κίνησης
• Η ανάπτυξη δεξιοτήτων που αφορούν στην εξυπηρέτηση των καθημερινών αναγκών του ατόμου
• Η διευθέτηση του εξωτερικού περιβάλλοντος του ατόμου για την διευκόλυνση της συμμετοχής του στην κοινωνική ζωή

Παράδειγμα
Σύμφωνα με μελέτες πάνω στη δραστηριότητα του Νευρικού Συστήματος, όταν αναπτύσσεται εθελούσια κίνηση σε κάποιο άκρο, μεταβάλλεται το Κέντρο Βάρους του σώματος. Η μεταβολή αυτή έχει σαν αποτέλεσμα την ταυτόχρονη διέγερση απομακρυσμένων μυϊκών ομάδων στα άλλα άκρα και τον κορμό, προκειμένου να διατηρηθεί η σταθερή θέση και η ισορροπία του σώματος και να παραχθεί μία ομαλή κίνηση.
Ο συντονισμός της δράσης των απομακρυσμένων μερών δεν γίνεται ενσυνείδητα. Αφορά στην διατήρηση του απαιτούμενου μυϊκού τόνου και είναι προϋπόθεση για την ανάπτυξη αρμονικών κινήσεων.
Ο υποσυνείδητος έλεγχος της στάσης, ρυθμίζεται από το εξωπυραμιδικό σύστημα για να υποστηρίξει την ανάπτυξη εθελούσιας κίνησης.
(Περισσότερα: «Εγχειρίδιο ανατομικής του ανθρώπου με έγχρωμο άτλαντα», των W. Kahle, H Leonhardt, W. Platzer, τόμος 3, «Νευρικό Σύστημα και Αισθητήρια Όργανα», (Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 1985) σελ. 284)
Σύμφωνα με το παράδειγμα, σε μία πιθανή διαφοροποίηση της κίνησης, ο θεραπευτής θα πρέπει να εργαστεί τόσο στην κατεύθυνση της συνειδητής εκούσιας κίνησης, όσο και στην ενίσχυση του υπόβαθρου της κίνησης, που είναι η σταθερότητα και η ισορροπία.
• Λειτουργική, λοιπόν, γίνεται η Φυσικοθεραπεία, όταν δραστηριοποιεί στο μέγιστο τη σύνδεση των συντελεστών της κίνησης, ώστε να παραχθεί ένα αποτέλεσμα που εξυπηρετεί τις ανάγκες του οργανισμού.